FAX診療申込書 ダウンロード
FAX診療申込書
問診票・予診票 ダウンロード
神経科精神科
神経科精神科を受診の方は、診療予約申込書とあわせて下記用紙をお送りください。
リハビリテーション科
パラアスリートメディカルチェックを受診の方は、診療予約申込書とあわせて下記用紙をお送りください。
女性アスリート外来
女性アスリート外来を受診の方は、電話で予約を取ってから、下記予診票に入力しお送りください。
産科婦人科 がん生殖相談外来
がん生殖相談外来を受診の方は、診療予約申込書とあわせて診療情報提供書をお送りください。調整でき次第のお返事となります。
（※診療情報提供書は、下記の書式でなくても構いません。）
産科婦人科 NIPT外来
NIPT外来を受診の方は、診療予約申込書とあわせて診療情報提供書をお送りください。調整でき次第のお返事となります。
お申し込み先
| FAX |
0172-39-5338 ※24時間自動受付 |
|---|---|
| 電話番号 |
0172-39-5464・0172-39-5173 ※平日 8:30～17:00 |
受診時に必要なもの
FAX診療申込書・診療情報提供書・マイナンバーカード（健康保険証）等
（限度額適用認定証・高齢受給者証・後期高齢者受給者証・その他公費負担等の受給者証をお持ちの方は併せてご持参ください。）
注意事項
- お申し込みは必ず医療機関からお願いします。
- FAX受付は患者さんの受診予定診療科が初診の場合に限ります。
-
受診日は原則外来初診診療日になっております。こちらをご参照の上お申し込み願います。
外来診療のご案内（診療日時・担当医等） - ご紹介いただきました患者さんがご来院されましたら、速やかに受診された旨お返事をお送りさせていただきます。
- 高度救命救急センターに関しては基本医師同士の連絡調整となります。
- 電話による事前予約の必要な診療科は、先にお電話をお願いします。
