指定難病・小児慢性の更新申請に使う診断書の申込みについて
お知らせ
現在、指定難病及び小児慢性特定疾病医療受給者証の更新申請の時期となっております。
更新申請に使う診断書（臨床調査個人票又は医療意見書）の申込みを希望される方は、本院所定の様式にご記入いただき、下記担当窓口までご提出願います。
本院様式・記入例
本院からのお願い
・本人確認資料として、公費受給者証の写しを添付してください。
・作成にあたっては、4週間～6週間程度の日数をいただいております。
・診断書は完成後、本院から保健所へ郵送させていただいております。
・診断書料4,400円は、診断書完成後の受診日にお支払いをお願いしております。
予約が半年以上先の場合は、振込用紙を郵送させていただきます。
・申込み後、該当にならない場合や受診が必要な場合は、本院より連絡いたします。
・直接窓口に提出する場合は、受付時間内に提出願います。
窓口受付時間 8:30～17:00（土曜日・日曜日・祝日・振替休日を除く）
提出先
〒036-8563 青森県弘前市本町53番地
弘前大学医学部附属病院
公費負担医療受付（１階⑦番窓口）宛
